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最新十八项核心制度

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医疗质量安全核心制度目录 首诊度 ......................................... - 2 三级医师查房制度 ..................................... - 2 会诊制度 ............................................. - 4 分级护理制度 ......................................... - 5 值班和交接制度 ................................... - 9 疑难病例讨论制度 .................................... - 10 急危重患者抢救制度 .................................. - 10 术前讨论制度 ........................................ - 11 死亡病例讨论制度 .................................... - 12 查对制度 ............................................ - 13 手术安全核查制度 .................................... - 15 手术分级管理制度 .................................... - 16 新技术和新项目准入制度 .............................. - 18 危急值报告制度 ...................................... - 18 病历管理制度 ........................................ - 23 抗菌药物分级管理制度 ................................ - 24 临床用血审核制度 .................................... - 28 信息安全管理制度 .................................... - 28 - 1

首诊度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对 患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助 检查 和处理,并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意 见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,及时请上级医师或有 关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前,应将患者移交医师,把患者的病情及需 注意的事项交待清楚,并认真做好交记录。

四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医政科 /院 总值班组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪 同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医 师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关 人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个 人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度 一、临床科室和病区建立三级医师诊治,实行主任医师(或副主任医 师) 、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员 参加。

主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。

住院医 师对所管患者实行24小时,实行早晚查房。

三、对急、危、重患者,住院医师和值班医师应随时观察病情变化并及时 处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。

四、患者住院30分钟内有医师诊查,急诊住院患者立即诊查。

对新入院患 者,住院医师应在患者入院8小时内进行查看和诊疗患者,主治医师应在24小 时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在48小时内查看患 者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、诊疗组无主治医师或住院医师,由上一级医师代行查房职责;病区无 主任(副主任)医师,由科主任代行上级医师查房。

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六、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X 光片、各项有关检查报告 及所需要的检查器材等。

查房时,下级医师要报告病历摘要、目前病情、检查 化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查和病情分 析,提出诊治意见,并做出明确的指示。

每次查房后应及时详细将查房情况、 患者的生命体征和主要阳性体征及其变化, 以及有鉴别意义的阴性体征和分析 及下步处理意见,记录于病程记录之内,并请上级医师签名。

七、查房内容: (一)住院医师查房:要求对所管患者进行系统查房。

重点查看急、危、 重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时查看病情稳定的一般患者; 随时观察病情变化并及时处理,随时记录,必要时请上级医师检查患者;检查 化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;开具和核对当天的 医嘱并确定执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检 查患者饮食情况;主动征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

(二)主治医师查房:系统了解主管住院患者的病情变化,进行全面体格 检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,特别要求对新入院、急、危、重、诊断 未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论; 听取住院医师和护士的意 见,决定手术及检查治疗;倾听患者的陈述,进行医患沟通和医疗告知;决定 出院、转科、会诊;有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的 错误和不准确记录;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见。

(三)主任医师(副主任医师、科主任)查房:应有主治医师、住院医师 和有关人员参加, 重点解决疑难病例及问题; 审查对新入院、 危重患者的诊断、 诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量; 分析病例,讲解有关重点疾病的新进展,听取医师、护士对诊疗护理的意见; 结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况,进行必要的教学 工作;决定患者出院、转院等。

八、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体 征、 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师的查房记录每周不少 于2次,其中主任(副主任)医师查房记录每周不少于1次,主治医师首次查房 记录于患者入院24小时内完成。

由下级医师书写的查房记录,在标题中显示上 级查房医师的姓名和职称,记录中有查房指示,上级医师签名并确认;由上级 医师本人书写的查房记录,签名时须有职称显示。

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会诊制度 一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、 院外会诊、远程会诊等。

二、急诊会诊:可以电话或书 面形式通知相关科室,相关科室在接 到会诊通知后,应在 10 分钟内到位。

急会诊也应及时书写会诊单,以便 会诊医师签署会诊意见(应注明时间,具体到分钟) ,并作为医疗责任的 依据。

三、科内会诊:原则上应每周举行一次,全科人员参加。

主要对本 科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教 学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任或副主任负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛 讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助 诊 疗者,需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出,填写会诊申请单,写 明会诊要求和目的,送交被邀请科室。

应邀科室应在 24 小时内派单独执 业满三年的住院医师及以上职称人员进行会诊(夜间会诊除外) 。

会诊时 主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。

会诊后填写会诊记录。

对病情允许能自由活动、需要特殊检查器械或特殊检查场所的患者,尤 其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者,可由提出会诊的科室事先与应邀科 室协商好,并指定专人携带病历陪同患者到相关科室会诊。

五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫 生、重大医疗纠纷或某 些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊 由 科主任提出,并将会诊患者的病情摘要、会诊目的和邀请人员报医政科, 由医政科通知相关科室人员参加。

会诊由医政科或申请科室主任主持。

主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。

六、院外会诊:本院诊治有困难的疑难危重病例,或因开展新的技 术项目,或因家属要求,需要院外医师来院指导诊疗技术操作的。

由科 主任提出,主管医师按规定书写会诊单, 书面报医政科批准后,与被邀 请单位联系,确定会诊事宜。

主管医师按规定书写相关记录。

七、远程会诊:本院诊治有困难的疑难危重病例,或因家属要求, 需申请远程会诊的,由科主任提出,报信息科联系上级医院,安排远程 会诊事宜,主管医师按规定书写相关记录。

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八、本院医师外出会诊: 1 、我院医师外出会诊必须经我院医政科批准,不得擅自外出会诊。

2 、邀请会诊的医疗机构需向我院发出书面会诊邀请函,内容包括拟 邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊时间、地点和费用等情况, 加盖邀请医疗机构公章,并 附拟会诊患者病历摘要。

由医政科协调会诊 事宜。

3、在会诊过程中发生的意外情况(包括路途中人身安全、医疗纠纷 或医疗事故)由邀请医院负责解决,我院协助处理。

4 、为保障医疗安全,手术科室外出会诊,除因病情危重不能转院、 必须就地手术者外,原则上外出会诊医师不参与院外手术,应将患者转 入我院治疗,必要时通知医院急救呼叫配合接转患者。

九、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的 各种会诊要求。

会诊时,因患者情况特殊或诊疗技术等因素,会诊医师 未能提出明确的诊疗意见时,应及时向上级医师或科主任报告,上级医 师或科主任应对会诊医师提出指导性意见,必要时请上级医师或科主任 直接参与会诊。

分级护理制度 分级护理是根据患者病情的轻重缓急和 (或) 自理能力等级分为特级护理、 一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

一、分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级; 2、根据患者 Barthel 指数总分,确定自理能力的等级; 3、依据病情等级和(或)自理能力等级,确定患者护理分级;临床医护 人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

二、分级依据及护理要点 (一)特级护理 1、符合以下情况之一,可确定为特级护理:a、维持生命,实施抢救性治 疗的重症监护患者;b、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行监护、抢 救的患者;c、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

2、护理要点:a、严密观察患者病情变化,监测生命体征;b、根据医嘱, 正确实施治疗、给药措施;c、根据医嘱,准确测量出入量;d、根据患者病情, 5

正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理 等,实施安全措施;e、保持患者的舒适和功能体位;f、实施床旁交。

(二)一级护理 1、 符合以下情况之一, 可确定为一级护理: a、 病情趋向稳定的重症患者; b、病情定或随时可能发生变化的患者;c、手术后或者治疗期间需要严格 卧床的患者;d、自理能力重度依赖的患者。

2、护理要点:a、每小时巡视患者,观察患者病情变化;b、根据患者病 情,测量生命体征;c、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;d、根据患者病 情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路 护理等,实施安全措施;e、护理相关的健康指导。

(三) 、二级护理 1、符合以下情况之一,可确定为二级护理:a、病情趋于稳定或未明确诊 断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;b、病情稳定,仍需卧床,且 自理能力轻度依赖的患者;c、病情稳定或处于康复期,且自理能力中度依赖 的患者。

2、护理要点:a、每 2 小时巡视患者,观察患者病情变化;b、根据患者 病情,测量生命体征;c、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;d、根据患者 病情,正确实施护理措施和安全措施;e、护理相关的健康指导。

(四)三级护理 1、病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者,可 确定为三级护理。

2、护理要点:a、每 3 小时巡视患者,观察患者病情变化;b、根据患者 病情,测量生命体征;c、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;d、护理 相关的健康指导。

三、实施要求 (一) 、临床护士应根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者 护理服务。

(二) 、应根据患者护理级别安排具备相应能力的护士。

四、自理能力分级 (一)分级依据:采用 Barthel 指数评定量表(见附录 A)对日常生活活 动进行评定,根据 Barthel 指数总分,确定自理能力等级。

(二)分级 6

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